甲方：（  接受单位  ）

乙方：（劳务派遣单位）                    

甲、乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，就残疾人劳务派遣用工认定达成相关事宜：

劳务派遣用工残疾人：

1.      （姓名），残疾证号（残疾军人号）          ，

用工时间    年    月    日至    月    日。

2.      （姓名），残疾证号（残疾军人号）          ，

用工时间    年    月    日至    月    日。

3.…

   以上    名残疾人，经接受单位与劳务派遣单位一致同意，计入(甲方/乙方) 的实际安排残疾人就业人数和在职职工人数，不再计入(甲方/乙方)的实际安排残疾人就业人数和在职职工人数。

本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，经双方法定代表人签字并单位盖章后生效。

甲方（公章）                 乙方（公章）

代表人签字：                 代表人签字：

年    月    日              年    月    日