2021年“河北省持证残疾人基本状况调查”工作
满意度网上调查问卷
尊敬的残疾人朋友：
您好！
欢迎参加2021年“河北省持证残疾人基本状况调查”工作满意度网上调查。此次调查是为了深入了解各市、县（区、市）残联部门在本次调查工作中的落实及服务情况，希望您能抽出宝贵时间真实的填写问卷，感谢您对本次调查所作出的贡献！
说明：请准确填写您的信息，我们将严格保密，您可以放心填写。
第一部分：基本信息
1. 姓名(持证残疾人姓名）：
残疾人证号：
户籍所在地： 市 县（区、市）
第二部分：调查信息
2.近三个月内是否有相关人员对您的基本情况做过调查：
¨有 ¨没有（若没有做过调查，以下内容不必在填写）
3.对您进行基本情况调查的人员是：
¨残联工作人员 ¨专职委员 ¨基层民政助理员
¨村（社区）医生 ¨村民委员会成员
¨社区居民委员会成员 ¨社会工作者
¨残疾人亲属 ¨志愿者 ¨其它人员
4.对您调查的方式是：
¨入户调查 ¨电话调查 ¨窗口服务 ¨其它方式
5.调查的相关内容是否解释清楚：
¨清楚 ¨不清楚
6.对您情况调查所用的大概时长：
¨3分钟以内 ¨4-10分钟 ¨10-20分钟
¨20-30分钟 ¨30-40分钟 ¨40分钟以上
7.您现在家庭住房状况是：
¨商品房 ¨保障性住房 ¨租赁房 ¨自建房
¨借住或临时住所 ¨其它住房
8.您目前在就业上的帮扶需求是：
¨已就业无需求 ¨职业技能培训 ¨职业介绍
¨农村实用技术培训 ¨资金信贷扶持 ¨其它帮扶
¨未就业无需求
9.针对自身残疾，目前是否需要以下服务：
¨康复医疗（含手术、药物） ¨康复训练 ¨辅助器具
¨支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务） ¨不需要
10.目前您家有哪些无障碍改造需求（可多选）：
¨出入口改造 ¨卫生间改造 ¨厨房改造
¨卧室改造 ¨闪光门铃、可视门铃改造
¨厨房改造 ¨煤气泄漏报警发声装置、读屏软件等
11.您对调查人员的服务态度是否满意：
¨非常满意 ¨满意 ¨基本满意 ¨不满意
12.请问您所在的村（社区）是否有专职委员负责日常工作？
¨有 ¨没有
13.其它相关意见或建议：
附：
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