姓  名

性  别

出生年月日

工作或学习单位

监 护 人

队  名

如遇紧急情况联系方式

声       明

我（我的未成年孩子）了解特奥的宗旨和原则，自愿参加河北省第五届特殊奥林匹克运动会，身体状况经县级以上医院检查（体检表附后），可以参加特奥比赛，并已办理意外伤害保险。

我（我的未成年孩子）若在比赛中发生任何遭遇意外事故，我（我的未成年孩子）授权组委会采取任何必要的措施（甚至入院治疗）来保证生命和健康。

我（我的未成年孩子）同意组委会、中国特奥委员会有权无偿使用本人的肖像用于非商业性的宣传活动。

运动员签名：               家长（监护人）签名：

                                  2018年    月     日